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新装高压蒸汽灭菌锅发生大面积湿包的原因分析及预防策略

湿包的判断标准为:经过1个灭菌周期和冷却后,灭菌包的重量比灭菌前重3%。WS310新规范《医院消毒供应中心医院感染与控制规范》中指出12:湿包即经灭菌和冷却后,内眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包,即使物理检测、化学检测生物监测都合格,湿包也应视为灭菌失败。医院消毒供应中心不得发放湿包,应对湿包现象进行原因分析,对湿包的物品重新进行包装、灭菌。湿包破坏了通透性保障材料的生物屏障性能,使包裹内外形成微生物滋生的连续性通道,容易使包裹内的物品被二次污染。使用湿包会增加医院感染的发生率,严重影响医疗安全。湿包的出现不仅会增加相应科室的工作量,还造成医疗材料的再次消耗,医疗资源不必要的浪费。湿包有时还会延误手术时间,对患者造成不可估计的伤害,所以,在工作中应尽量避免出现湿包,减少湿包发生率。

1事件回顾

我院消毒供应中心于2019年9月新购置了1台高压蒸汽灭菌锅,新锅安装完毕后,我科按照消毒供应中心行业标准及技术规范要求做了3次微生物监测,均合格,新锅投入使用。正常使用1 d后,第2日晨新锅B-D测试合格,但测试后,第1钢物品灭菌结束时,开锅发现锅内出现大量湿包,星前后分布,界限明显,锅炉前23部分均为湿包。棉布包外包布明显淘渥,触之有水渍(图1)。打开包,包内物品有大量水珠(图2)。而纸塑袋包装的物品袋内有积水现象(图3〕。冷却30 min后,上述情况仍然存在。靠近锅炉后壁的少量包则干燥无异常,没有湿包现象。对该批次灭菌物品进行生物监测,结果显示生物益测结果(-〕无细菌生长(图4)。随后请工程师维修,B-D知试均发生湿包情况,但B-D测试试纸变色均匀,显示无异常.

2问题处理

经科室工作人员的分析和工程师的反复检查测试,多处排查,最后发现导致湿包的原因是锅炉夹层冷凝水排水故障,冷凝水排放口的过湖网被异物褚塞,异物清除后,释放积聚的大量冷凝水,故障排除。随后进行B-D知试,重新灭菌物品,灭菌包物理监测、化学监测、生物监汉合格,无湿包的情况发生,高压蒸汽灭菌锅运行正常,且在之后连续数天使用的过程中,未出现湿包的情况。

3原因分析


发生湿包的原因一般包括包装、装载等问题3-”。器械包过重、器械包包装过于紧密、包装前器械未经充分干燥,均可导致灭菌过程中汽化不完全,产生较多冷凝水,导致湿包发生;另外,若是装载时器械包放在上层,灭菌过程中蒸汽接触金属器械产生大量冷凝水,当这些冷凝水向下滑落打湿下层器械包时,也可导致湿包的发生。本案例中所有器诫包都是按WS3102-2016《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》F1)中的要求,器械经充分的消毒干燥后才进行包装,每包器械放置在有孔的篮筐内,用双层棉布分2次包装。每个器赫包的重量<7kg,体积<l0 cmx310 cms'50 cm。装载过程中由专业执证的消毒员按规范装载,敷料包放上层,器械包放下层,上层包距压蒸汽灭菌锅柜室顶>75 cm,包与包之间的距离>25 cm,且总装载量也符合要求<90%。

出现大量湿包,经科室人员与工程师共同讨论分析,考虑可能有3个原因:(1)蒸汽质量不合格;(2)冷凝水排放问题;(3)设备故障。因两台高压蒸汽灭菌锅的蒸汽都是同一供气来源,另一台锅炉运行正常,无湿包发生,可排除蒸汽质量不合格的情况。设备为新投入使用的高压蒸汽灭菌锅,在运行过程中,B-D测试卡变色均匀,各项监测值(压力、温度、工作曲线图等)正常,设备物理监测、生物监测、化学指示卡变色均显示正常,设备故障可排除。产生大量湿包的原因最终考虑为冷凝水排出故障。

经工程师仔细检查,最终发现,冷凝水排出口堵塞,冷凝水无法排出。高压蒸汽灭菌锅夹层的冷凝水不能排出,设备运行过程中产生的冷凝水,随高压蒸汽灭菌锅的运行而越积越多,导致夹层向内室注入的蒸汽含水量大,从而在灭菌过程中产生大量湿包。而高压锅的压力上升,温度可达到134℃的设定值,故设备物理监测数据显示正常,但因为由高压锅夹层进入内室的蒸汽含水量无法监测,也无监测指标反映此项问题,故而出现大量湿包时,设备的物理、化学、生物监测显示无异常。考虑前几次运行正常,但在运转1—d后忽然出现故障的可能原因为:新的高压蒸汽灭菌锅在刚运行时冷凝水排水正常,随着高压蒸汽灭菌锅的使用,管道内的异物被带到冷凝水排放口的过滤网处(图6〕,异幼积少成多,最终完全堵死冷凝水排放口,冷凝水无法排出,越积越多,导致出现大面积湿包。

异物堵塞的原因可能是由于在旧锅拆除过程中,一些异物进入新祸炉管道,也有可能是由于原有的旧管道使用时间过长,在管道内壁产生铁锈或沉积物,在新锅安装过程中,由于焊接新旧管道,这些铁锈或沉积物由于外力敲打、震动而脱落,在新锅炉运行中被带到夹层冷凝水排放口的过滤网处,由于异物的孔径>过滤网的孔径,导致异物无法排除,积聚在过湖网上,堵塞过滤网,导致夹层冷凝水无法排出(图7)。开始时,积水量少,新锅可正常运行,随着使用次数的增加,冷凝水越积越多,最终导致大量湿包出现。


4预防措施


(1)严格按照《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》包装、装载物品。物品的重量、体积符合《消毒供应中心管理规范》。物品灭菌后,卸载冷却时间>30mi。(2)使用合格的蒸汽,如果蒸汽质量不合格,蒸汽中含有杂质,会导致出现过滤网堵塞的情况;蒸汽含水量大也会导致湿包出现。(3)翰送蒸汽的管道如果发生锅蚀的情况,应更换管道,否则管道内壁会产生国体物质,在燕汽翰送的过程中易被运送到过滤网,造成堵塞,影响冷凝水的排放。(4)定期检查冷凝水排放口的过滤网,保证冷凝水排放通畅,预防堵塞的情况发生。(5)定期对高压蒸汽灭菌锅进行清洁、维护和保养,使其运转正常。(6)在灭菌前,先排除管道内的冷凝水,尽量彻底排除,排除时间可以控制在10 min以上l5].

5小结

湿包破坏了包装材料的无菌屏障,容易使包内的物品被二次污染。湿包会增加医务人员的工作量,还会造成医疗资源、医疗材料的浪费,有时还因湿包延误患者的手术时间,甚至导数医院感染的发生,严重影响医疗安全。湿包发生的原因包括包装、装载、器械超重、包装材料的特性、冷却时间、高压锅性能等方面。相关科室及人员在消毒器情时,应严守操作规程,定期维护消毒装置,及时发现并解决问题,从而降低湿包发生率,避免医疗资源的浪费,保证灭菌包的灭菌质量,防止医院感染的发生,为患者的医疗安全保驾护航。

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